Te smernice za oskrbo po oživljanju so bile leta 2020 obsežno posodobljene in vključujejo znanstvena dognanja, objavljena od leta 2015.

povzetek

Evropski svet za oživljanje (ERC) in Evropsko združenje za intenzivno medicino (ESICM) sta sodelovala pri razvoju teh smernic za oskrbo odraslih po oživljanju v skladu z Mednarodnim soglasjem o znanosti in zdravljenju oživljanja iz leta 2020. Obravnavane teme vključujejo sindrom po srčnem zastoju, diagnozo vzrokov srčnega zastoja, nadzor kisika in ventilacije, koronarno infuzijo, hemodinamsko spremljanje in obvladovanje, nadzor epileptičnih napadov, nadzor temperature, splošno vodenje intenzivne nege, prognozo, dolgoročne izide, rehabilitacijo in darovanje organov.

Ključne besede: srčni zastoj, pooperativna reanimacijska oskrba, napoved, smernice

Uvod in področje uporabe

Leta 2015 sta Evropski svet za oživljanje (ERC) in Evropsko združenje za intenzivno medicino (ESICM) sodelovala pri razvoju prvih skupnih smernic za oskrbo po oživljanju, ki so bile objavljene v reviji Resuscitation and Critical Care Medicine. Te smernice za oskrbo po oživljanju so bile leta 2020 obsežno posodobljene in vključujejo znanstvena dognanja, objavljena od leta 2015. Obravnavane teme vključujejo sindrom po srčnem zastoju, nadzor kisika in ventilacije, hemodinamske cilje, koronarno infuzijo, ciljno obvladovanje temperature, nadzor epileptičnih napadov, prognozo, rehabilitacijo in dolgoročne izide (slika 1).

Povzetek glavnih sprememb

Takojšnja oskrba po oživljanju:

• Zdravljenje po oživljanju se začne takoj po vztrajni vzpostavitvi spontane cirkulacije (ROSC), ne glede na lokacijo (slika 1).

• V primeru srčnega zastoja zunaj bolnišnice razmislite o obisku centra za srčni zastoj. Diagnosticirajte vzrok srčnega zastoja.

• Če obstajajo klinični (npr. hemodinamska nestabilnost) ali EKG dokazi o miokardni ishemiji, se najprej opravi koronarna angiografija. Če koronarna angiografija ne odkrije vzročne lezije, se opravi CT encepografija in/ali CT pljučna angiografija.

• Zgodnje odkrivanje respiratornih ali nevroloških motenj je mogoče opraviti z CT-preiskavami možganov in prsnega koša med hospitalizacijo, pred ali po koronarni angiografiji (glejte Koronarna reperfuzija).

• Če so pred asistolijo prisotni znaki ali simptomi, ki kažejo na nevrološki ali respiratorni vzrok (npr. glavobol, epilepsija ali nevrološki primanjkljaji, zasoplost ali hipoksemija, dokumentirani pri bolnikih z znanimi respiratornimi boleznimi), opravite CT možganov in/ali angiografijo pljuč.

1. Dihalne poti in dihanje

Upravljanje dihalnih poti po vzpostavitvi spontanega krvnega obtoka

• Po okrevanju spontanega krvnega obtoka (ROSC) je treba nadaljevati z vzdrževanjem dihalnih poti in ventilatorjem.

• Bolniki, ki so imeli prehodni srčni zastoj, takojšnjo vrnitev k normalnemu delovanju možganov in normalnemu dihanju, morda ne potrebujejo endotrahealne intubacije, vendar jim je treba dati kisik skozi masko, če je njihova arterijska nasičenost s kisikom manjša od 94 %.

• Endotrahealno intubacijo je treba izvesti pri bolnikih, ki po ROSC ostanejo v komi, ali pri bolnikih z drugimi kliničnimi indikacijami za sedacijo in mehansko ventilacijo, če endotrahealna intubacija ni izvedena med oživljanjem.

• Endotrahealno intubacijo mora izvajati izkušen operater z visoko stopnjo uspešnosti.

• Pravilno namestitev endotrahealne cevi je treba potrditi s kapnografijo.

• Če ni izkušenih endotrahealnih intubatorjev, je smiselno vstaviti supraglotično dihalno pot (SGA) ali vzdrževati dihalno pot z osnovnimi tehnikami, dokler ni na voljo izkušen intubator.

Nadzor kisika

• Po ponovnem spontanem ponovnem zagonu krvnega obtoka (ROSC) se uporablja 100 % (ali maksimalno razpoložljiv) kisik, dokler ni mogoče zanesljivo izmeriti nasičenosti arterijske krvi s kisikom ali parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi.

• Ko je mogoče zanesljivo izmeriti arterijsko nasičenost s kisikom ali pridobiti vrednost plinov v arterijski krvi, se vdihani kisik titrira, da se doseže arterijska nasičenost s kisikom 94–98 % ali parcialni tlak kisika v arterijski krvi (PaO2) od 10 do 13 kPa oziroma 75 do 100 mmHg (slika 2).

• 避免ROSC后的低氧血症 (PaO2 < 8 kPa 或60 mmHg)。

• Po ponovnem vzpostavitvi spontane cirkulacije se izogibajte hiperksemiji.

Nadzor prezračevanja

• Pri mehansko ventiliranih bolnikih je treba pridobiti pline v arterijski krvi in ​​uporabiti monitoring CO2 na koncu izdiha.

• Pri bolnikih, ki po ROSC potrebujejo mehansko ventilacijo, prilagodite ventilacijo, da dosežete normalen arterijski parcialni tlak ogljikovega dioksida (PaCO2) od 4,5 do 6,0 kPa oziroma 35 do 45 mmHg.

• Pri bolnikih, zdravljenih s ciljno usmerjenim uravnavanjem temperature (TTM), se PaCO2 pogosto spremlja, ker se lahko pojavi hipokapnija.

• Vrednosti plinov v krvi se med TTM in nizkimi temperaturami vedno merijo z metodami korekcije temperature ali brez nje.

• Za doseganje dihalnega volumna 6–8 ml/kg idealne telesne teže uporabite strategijo predihavanja, ki varuje pljuča.

2. Koronarni krvni obtok

Reperfuzija

• Odrasli bolniki z ROSC po sumu na srčni zastoj in elevacijo ST-segmenta na EKG morajo nujno opraviti laboratorijsko preiskavo za srčno kateterizacijo (PCI je treba izvesti takoj, če je indicirano).

• Pri bolnikih z ROSC, ki imajo zunajbolnišnični srčni zastoj (OHCA) brez elevacije ST-segmenta na EKG in pri katerih je ocenjena velika verjetnost akutne okluzije koronarne arterije (npr. hemodinamsko in/ali električno nestabilni bolniki), je treba razmisliti o nujni laboratorijski oceni srčne kateterizacije.

Spremljanje in obvladovanje hemodinamike

• Pri vseh bolnikih je treba izvajati stalno spremljanje krvnega tlaka skozi ductus arteriosus, pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih pa je smiselno spremljanje srčnega iztisa.

• Pri vseh bolnikih čim prej (v najkrajšem možnem času) opravite ehokardiogram, da ugotovite morebitne osnovne srčne bolezni in količinsko ocenite stopnjo miokardne disfunkcije.

• Izogibajte se hipotenziji (< 65 mmHg). Ciljni povprečni arterijski tlak (MAP) naj bo za dosego zadostnega izločanja urina (> 0,5 ml/kg*h in normalne ali zmanjšane ravni laktata (slika 2).

• Bradikardija se lahko med TTM pri 33 °C ne zdravi, če so krvni tlak, laktat, ScvO2 ali SvO2 zadostni. Če ne, razmislite o zvišanju ciljne temperature, vendar ne višje od 36 °C.

• Vzdrževalna perfuzija s tekočinami, norepinefrinom in/ali dobutaminom, odvisno od potrebe po intravaskularnem volumnu, vazokonstrikciji ali krčenju mišic pri posameznem bolniku.

• Izogibajte se hipokaliemiji, ki je povezana z ventrikularnimi aritmijami.

• Če so oživljanje s tekočinami, krčenje mišic in vazoaktivna terapija nezadostni, se za zdravljenje perzistentnega kardiogenega šoka zaradi odpovedi levega prekata lahko razmisli o mehanski podpori krvnega obtoka (npr. intraaortna balonska črpalka, naprava za pomoč levemu prekatu ali arteriovenska ekstrakorporalna membranska oksigenacija). Naprave za pomoč levemu prekatu ali ekstrakorporalno endovaskularno oksigenacijo je treba upoštevati tudi pri bolnikih s hemodinamsko nestabilnim akutnim koronarnim sindromom (AKS) in ponavljajočo se ventrikularno tahikardijo (VT) ali ventrikularno fibrilacijo (VF), kljub optimalnim možnostim zdravljenja.

3. Motorična funkcija (optimizacija nevrološkega okrevanja)

Nadzor napadov

• Za diagnosticiranje elektrospazmov pri bolnikih s kliničnimi konvulzijami in za spremljanje odziva na zdravljenje priporočamo uporabo elektroencefalograma (EEG).

• Za zdravljenje epileptičnih napadov po srčnem zastoju predlagamo levetiracetam ali natrijev valproat kot antiepileptična zdravila prve izbire poleg sedativov.

• Pri bolnikih po srčnem zastoju priporočamo, da ne uporabljate rutinske profilakse epileptičnih napadov.

Nadzor temperature

• Za odrasle, ki se ne odzovejo na OHCA ali srčni zastoj v bolnišnici (kakršen koli začetni srčni ritem), predlagamo ciljno uravnavanje temperature (TTM).

• Ciljno temperaturo vzdržujte na konstantni vrednosti med 32 in 36 °C vsaj 24 ur.

• Pri bolnikih, ki ostanejo v komi, se je treba vsaj 72 ur po ponovnem vzpostavitvi spontane cirkulacije izogibati vročini (> 37,7 °C).

• Za zniževanje telesne temperature ne uporabljajte intravenske hladne raztopine pred hospitalizacijo. Splošno vodenje intenzivne nege – Uporaba kratkodelujočih sedativov in opioidov.

• Rutinski uporabi živčno-mišičnih blokatorjev se pri bolnikih s TTM izogibamo, vendar jo lahko upoštevamo v primerih hude mrzlice med TTM.

• Bolnikom s srčnim zastojem se rutinsko zagotavlja profilaksa stresnih razjed.

• Preprečevanje globoke venske tromboze.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖，(<4,0 mmol/L（< 70 mg/dl).

• Med TTM začnite z nizkohitrostnim enteralnim hranjenjem (nutritivno hranjenje) in ga po potrebi po ogrevanju povečajte. Če se kot ciljna temperatura uporabi TTM 36 °C, se lahko hitrost enteralnega hranjenja med TTM poveča prej.

• Rutinske uporabe profilaktičnih antibiotikov ne priporočamo.

4. Konvencionalno napovedovanje

Splošne smernice

• Za bolnike, ki so po oživljanju po srčnem zastoju nezavestni, ne priporočamo profilaktičnih antibiotikov, nevroprognozo pa je treba opraviti s kliničnim pregledom, elektrofiziologijo, biomarkerji in slikovnimi preiskavami, tako za obveščanje bolnikovih sorodnikov kot za pomoč zdravnikom pri usmerjanju zdravljenja glede na bolnikove možnosti za doseganje smiselnega nevrološkega okrevanja (slika 3).

• Noben posamezen napovedovalec ni 100 % natančen. Zato priporočamo strategijo multimodalnega nevronskega napovedovanja.

• Pri napovedovanju slabih nevroloških izidov sta potrebni visoka specifičnost in natančnost, da se izognemo lažno pesimističnim napovedim.

• Klinični nevrološki pregled je bistvenega pomena za prognozo. Da bi se izognili napačno pesimističnim napovedim, se morajo zdravniki izogibati morebitni zavajajoči oceni rezultatov testov, ki jo lahko povzročijo pomirjevala in druga zdravila.

• Pri zdravljenju bolnikov s TTM se priporoča dnevni klinični pregled, vendar je treba končno prognostično oceno opraviti po ogrevanju.

• Zdravniki se morajo zavedati tveganja samoinducirane pristranskosti napovedi, ki se pojavi, kadar se pri odločitvah o zdravljenju, zlasti v zvezi z zdravljenjem, ki ohranja življenje, uporabijo rezultati indeksnih testov, ki napovedujejo slabe izide.

• Namen testa nevroprognoznega indeksa je oceniti resnost hipoksično-ishemične poškodbe možganov. Nevroprognoza je eden od več vidikov, ki jih je treba upoštevati pri razpravi o posameznikovem potencialu za okrevanje.

Večmodelno napovedovanje

• Prognostično oceno začnite z natančnim kliničnim pregledom, ki ga opravite šele po izključitvi glavnih motečih dejavnikov (npr. rezidualne sedacije, hipotermije) (slika 4)

• V odsotnosti motečih dejavnikov je pri komatoznih bolnikih z ROSC ≥ M≤3 v 72 urah verjetno slab izid, če sta prisotna dva ali več od naslednjih napovednih dejavnikov: odsotnost zeničnega roženičnega refleksa pri ≥ 72 urah, bilateralna odsotnost N20 SSEP ≥ 24 ur, visokostopenjski EEG > 24 ur, specifična nevronska enolaza (NSE) > 60 μg/L 48 ur in/ali 72 ur, državni mioklonus ≤ 72 ur ali difuzna CT možganov, MRI in obsežna hipoksična poškodba. Večino teh znakov je mogoče zabeležiti pred 72 urami po ROSC; vendar bodo njihovi rezultati ocenjeni šele ob klinični prognostični oceni.

Klinični pregled

• Klinični pregled je dovzeten za motnje zaradi sedativov, opioidov ali mišičnih relaksantov. Vedno je treba upoštevati in izključiti morebitno moteče delovanje zaradi preostale sedacije.

• Pri bolnikih, ki ostanejo v komi 72 ur ali kasneje po ponovnem vzpostavitvi spontane cirkulacije (ROSC), lahko naslednji testi napovedujejo slabšo nevrološko prognozo.

• Pri bolnikih, ki ostanejo v komi 72 ur ali kasneje po ponovnem spontanem spontanem odzivu (ROSC), lahko naslednji testi napovedo neželene nevrološke izide:

– Odsotnost bilateralnih standardnih zeničnih svetlobnih refleksov

– Kvantitativna pupilometrija

– Izguba roženičnega refleksa na obeh straneh

– Mioklonus v 96 urah, zlasti mioklonus v 72 urah

Priporočamo tudi snemanje EEG-ja v prisotnosti miokloničnih tikov, da se odkrije morebitna povezana epileptiformna aktivnost ali da se prepoznajo znaki EEG-ja, kot sta odziv ozadja ali kontinuiteta, ki kažejo na možnost nevrološkega okrevanja.

nevrofiziologija

• EEG (elektroencefalogram) se izvaja pri bolnikih, ki po srčnem zastoju izgubijo zavest.

• Zelo maligni EEG vzorci vključujejo supresijsko ozadje z ali brez periodičnih izpustov in supresijo izbruhov. Priporočamo uporabo teh EEG vzorcev kot indikatorja slabe prognoze po koncu TTM in po sedaciji.

• Prisotnost jasnih napadov na EEG v prvih 72 urah po ROSC je pokazatelj slabe prognoze.

• Odsotnost ozadnega odziva na EEG je pokazatelj slabe prognoze po srčnem zastoju.

• Bilateralna somatosenzorično povzročena izguba kortikalnega potenciala N20 je pokazatelj slabe prognoze po srčnem zastoju.

• Rezultati EEG in somatosenzoričnih evociranih potencialov (SSEP) se pogosto upoštevajo v okviru kliničnega pregleda in drugih preiskav. Pri izvajanju SSEP je treba upoštevati uporabo nevromuskularnih blokatorjev.

Biomarkerji

• Za napovedovanje izidov po srčnem zastoju uporabite vrsto meritev NSE v kombinaciji z drugimi metodami. Povišane vrednosti v 24 do 48 urah ali 72 urah v kombinaciji z visokimi vrednostmi v 48 do 72 urah kažejo na slabo prognozo.

Slikanje

• Za napovedovanje slabih nevroloških izidov po srčnem zastoju uporabite slikovne študije možganov v kombinaciji z drugimi napovedovalci v centrih z ustreznimi raziskovalnimi izkušnjami.

• Prisotnost generaliziranega možganskega edema, ki se kaže z izrazitim zmanjšanjem razmerja med sivo in belo snovjo na CT-ju možganov ali s široko razširjeno omejitvijo difuzije na MRI možganov, napoveduje slabo nevrološko prognozo po srčnem zastoju.

• Slikovne ugotovitve se pogosto upoštevajo v kombinaciji z drugimi metodami za napovedovanje nevrološke prognoze.

5. Prenehajte z zdravljenjem, ki ohranja življenje

• Ločena razprava o oceni prognoze odtegnitvenih simptomov in nevrološkega okrevanja po terapiji za ohranjanje življenja (WLST); Pri odločitvi za WLST je treba upoštevati tudi druge vidike poleg poškodbe možganov, kot so starost, komorbidnost, delovanje sistemskih organov in izbira bolnika.

Nameniti dovolj časa za komunikacijo in dolgoročno prognozo po srčnem zastoju.

Raven obravnave znotraj ekipe določa in • izvaja telesne in ne-sorodniške funkcionalne ocene s sorodniki. Zgodnje odkrivanje rehabilitacijskih potreb za telesne okvare pred odpustom in zagotavljanje rehabilitacijskih storitev, kadar je to potrebno. (Slika 5).

• Organizirajte nadaljnje preglede za vse preživele srčnega zastoja v 3 mesecih po odpustu, vključno z naslednjim:

1. 1. Preverjanje kognitivnih težav.

2. Preverite, ali obstajajo težave z razpoloženjem in utrujenost.

3. Zagotovite informacije in podporo preživelim in družinam.

6. Darovanje organov

• Vse odločitve glede darovanja organov morajo biti v skladu z lokalnimi pravnimi in etičnimi zahtevami.

• Darovanje organov je treba upoštevati pri tistih, ki dosežejo ROSC in izpolnjujejo merila za nevrološko smrt (slika 6).

• Pri komatološko ventiliranih bolnikih, ki ne izpolnjujejo meril za nevrološko smrt, je treba v času zastoja krvnega obtoka razmisliti o darovanju organov, če se sprejme odločitev o začetku zdravljenja ob koncu življenja in prekinitvi oživljanja.