povzetek
Evropski svet za oživljanje (ERC) in Evropsko društvo za kritično oskrbo (ESICM) sta sodelovala pri razvoju teh smernic o oskrbi po odkupitvi za odrasle, v skladu z mednarodnim soglasjem leta 2020 o znanosti in zdravljenju CPR. Zapisane teme vključujejo sindrom za aretacijo po kardiaku, diagnoza vzrokov srčnega zastoja, nadzor kisika in prezračevanja, koronarna infuzija, hemodinamično spremljanje in upravljanje, nadzor nad napadi, nadzor temperature, splošno upravljanje z intenzivno oskrbo, prognozo, dolgotrajno rezultate, rehabilitacijo in rehabilitacijo in rehabilitacijo in rehabilitacijo in rehabilitacijo in rehabilitacijo in rehabilitacija in darovanje organov.
Ključne besede: srčni zastoj, pooperativna oživljanja, napoved, smernice
Uvod in obseg
Leta 2015 sta Evropski svet za oživljanje (ERC) in Evropsko društvo za kritično oskrbo (ESICM) sodelovalo pri razvoju prvih skupnih smernic o oskrbi po oživljanju, ki so bile objavljene v medicini oživljanja in kritične oskrbe. These post-resuscitation care guidelines were extensively updated in 2020 and incorporate science published since 2015. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, oxygen and ventilation control, hemodynamic targets, coronary infusion, targeted temperature management, seizure control, prognosis, rehabilitation, and dolgoročni rezultati (slika 1).
Povzetek večjih sprememb
Neposredna oskrba po zaključku:
• Zdravljenje po osirtiranju se začne takoj po trajnem ROSC (okrevanje spontanega obtoka), ne glede na lokacijo (slika 1).
• Za brezbolnišnični srčni zastoj razmislite o srčnem centru za aretacijo. Diagnosticirajte vzrok srčnega zastoja.
• Če obstaja klinična (npr. Hemodinamična nestabilnost) ali EKG dokazi miokardne ishemije, se najprej izvede koronarna angiografija. Če koronarna angiografija ne identificira vzročne lezije, se izvede CT encepografija in/ali CT pljučna angiografija.
• Zgodnja identifikacija dihalnih ali nevroloških motenj je mogoče izvesti z izvajanjem CT pregledov možganov in prsnega koša med hospitalizacijo, pred ali po koronarni angiografiji (glej koronarna reperfuzija).
• Izvedite CT možganov in/ali angiografijo pljuč, če obstajajo znaki ali simptomi, ki kažejo na nevrološki ali dihalni vzrok pred asistolo (npr znani dihalni pogoji).
1. dihalne poti in dihanje
Upravljanje dihalnih poti po spontanem obtoku je bilo obnovljeno
• Po okrevanju spontanega obtoka (ROSC) je treba nadaljevati dihalne poti in prezračevalne podpore.
• Bolniki, ki so imeli prehodni srčni zastoj, takojšnjo vrnitev v normalno delovanje možganov in normalno dihanje, morda ne bo potrebna endotrahealna intubacija, ampak bi ji morali dati kisik prek maske, če je njihova nasičenost z arterijskim kisikom manjša od 94%.
• Endotrahealno intubacijo je treba izvajati pri bolnikih, ki ostanejo komatozni po ROSC, ali pri bolnikih z drugimi kliničnimi indikacijami za sedacijo in mehansko prezračevanje, če se endotrahealna intubacija med CPR ne izvaja.
• Endotrahealno intubacijo mora izvajati izkušeni operater z visoko stopnjo uspeha.
• Pravilno namestitev endotrahealne cevi mora biti potrjena s kapnografijo valovne oblike.
• Če ni izkušenih endotrahealnih intubatorjev, je smiselno vstaviti supraglotske dihalne poti (SGA) ali vzdrževati dihalne poti z uporabo osnovnih tehnik, dokler ni na voljo usposobljeni intubator.
Nadzor kisika
• Po ROSC se 100% (ali maksimalno na voljo) kisik uporablja, dokler ni mogoče zanesljivo izmeriti arterijskega kisika ali arterijskega delnega tlaka kisika.
• Ko je mogoče zanesljivo meriti nasičenost z arterijskim kisikom ali pridobiti vrednost plina arterijske krvi, se navdihnjeni kisik titrira, da dosežemo nasičenost z arterijskim kisikom 94-98% ali arterijski delni tlak kisika (PAO2) od 10 do 13 KPA ali 75 do 100 mmHg (slika 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Izogibajte se hiperksemiji po ROSC.
Prezračevalna kontrola
• Pridobite pline arterijske krvi in pri mehansko prezračevanih bolnikih uporabite končne kontrole CO2.
• Za bolnike, ki potrebujejo mehansko prezračevanje po ROSC, prilagodite prezračevanje, da dosežete normalen arterijski delni tlak ogljikovega dioksida (PACO2) od 4,5 do 6,0 kPa ali 35 do 45 mmHg.
• PACO2 se pogosto spremlja pri bolnikih, zdravljenih s ciljanim ravnanjem s temperaturo (TTM), ker lahko pride do hipokapnije.
• Vrednosti krvnega plina se vedno merijo z uporabo temperaturnih ali netemperaturnih korekcijskih metod med TTM in nizkimi temperaturami.
• Sprejeti strategijo prezračevanja, zaščitene v pljuči, da dosežete prostornino plimovanja 6-8 ml/kg idealne telesne teže.
2. Koronarna obtok
Reperfuzija
• Odrasli bolniki z ROSC po sumu na srčni zastoj in dvig segmenta na EKG bi morali opraviti nujno laboratorijsko oceno kateterizacije srca (PCI je treba izvesti takoj, če je navedeno).
• Pri bolnikih z ROSC, ki imajo zunajboliščanski srčni zastoj (OHCA), je treba upoštevati nujno oceno srčne kateterizacije, ki imajo na EKG-ju zunaj bolnišničnega srčnega zastoja (OHCA) in imajo veliko verjetnost akutne okluzije koronarne arterije (npr. hemodinamični in/ali električno nestabilni bolniki).
Hemodinamično spremljanje in upravljanje
• Nenehno spremljanje krvnega tlaka skozi duktus arteriosus je treba izvajati pri vseh bolnikih, spremljanje srčnega izhoda pa je razumno pri hemodinamično nestabilnih bolnikih.
• Izvedite ehokardiogram čim prej (čim prej) pri vseh bolnikih, da prepoznate kakršne koli osnovne srčne pogoje in količinsko določite stopnjo miokardne disfunkcije.
• Izogibajte se hipotenziji (<65 mmHg). Ciljni povprečni arterijski tlak (MAP) za dosego ustreznega izhoda urina (> 0,5 ml/kg*h in normalen ali zmanjšan laktat (slika 2).
• Bradikardijo lahko med TTM ne zdravimo pri 33 ° C, če zadostujejo krvni tlak, laktat, SCVO2 ali SVO2. Če ne, razmislite o povečanju ciljne temperature, vendar ne višje od 36 ° C.
• Vzdrževalna perfuzija s tekočino, norepinefrinom in/ali dobutaminom, odvisno od potrebe po intravaskularni volumnu, vazokonstrikciji ali krčenju mišic pri posameznem bolniku.
• Izogibajte se hipokalemiji, ki je povezana z ventrikularno aritmijo.
• Če so oživljanje tekočine, krčenje mišic in vazoaktivna terapija neustrezna, se lahko za zdravljenje vztrajnega kardiogenega šoka upošteva mehanska obtočna (npr. Intra-aortična balonska črpalka, asistenčna naprava levega prekata ali arteriovensko ekstrakoporno membransko oksigenacijo) prekatna okvara. Naprave za pomoč levega prekata ali ekstrakorporalna endovaskularna oksigenacija je treba upoštevati tudi pri bolnikih s hemodinamično nestabilnim akutnim koronarnim sindromom (ACS) in ponavljajočimi se ventrikularnimi tahikardiji (VT) ali ventrikularno fibrilacijo (VF), kljub optimalnim možnostim zdravljenja.
3. Motorna funkcija (optimizirajte nevrološko okrevanje)
Nadzorni napadi
• Priporočamo uporabo elektroencefalograma (EEG) za diagnosticiranje elektrospazmov pri bolnikih s kliničnimi konvulziji in za spremljanje odziva na zdravljenje.
• Za zdravljenje napadov po srčnem zastoju predlagamo levetiracetam ali natrijevega valproata kot antiepileptičnih zdravil prve linije poleg sedativnih zdravil.
• Priporočamo, da pri bolnikih po srčnem zastoju ne uporabljate rutinske profilakse napadov.
Nadzor temperature
• Za odrasle, ki se ne odzivajo na OHCA ali v bolnišnični srčni zastoji (kateri koli začetni srčni ritem), predlagamo ciljno usmerjeno upravljanje temperature (TTM).
• Ohranite ciljno temperaturo pri konstantni vrednosti med 32 in 36 ° C vsaj 24 ur.
• Za bolnike, ki ostanejo komatozni, se izogibajte vročini (> 37,7 ° C) vsaj 72 ur po ROSC.
• Ne uporabljajte prehospitalne intravenske hladne raztopine za nižjo telesno temperaturo. Splošno upravljanje intenzivne nege-uporaba kratkotrajnih sedativ in opioidov.
• Pri bolnikih s TTM se izognemo rutinski uporabi nevromuskularnih blokirnih zdravil, vendar jih je mogoče upoštevati v primerih hude mrzlice med TTM.
• Profilaksa stresnih razjed se redno zagotavlja bolnikom s srčnim zastojem.
• Preprečevanje globoke venske tromboze.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。。
• Začnite z nizko hitrostjo enteralne krme (prehransko hranjenje) med TTM in se po potrebi povečajte. Če se za ciljno temperaturo uporablja TTM 36 ° C, se lahko hitrost dovajanja enteralnega dovajanja med TTM poveča prej.
• Ne priporočamo rutinske uporabe profilaktičnih antibiotikov.
4. Konvencionalno napovedovanje
Splošne smernice
• Ne priporočamo profilaktične antibiotike za bolnike, ki so po oživljanju zaradi srčnega zastoja v nezavesti, in nevroprognozo je treba opraviti s kliničnim pregledom, elektrofiziologijo, biomarkerji in slikanjem, da bi obvestili bolnikove sorodnike in pomagali klinikom, ki temeljijo na bolnikovem zdravljenju možnosti za doseganje smiselnega nevrološkega okrevanja (slika 3).
• Noben en sam napovedovalec ni 100% natančen. Zato priporočamo multimodalno strategijo nevronske napovedi.
• Pri napovedovanju slabih nevroloških rezultatov sta potrebna visoka specifičnost in natančnost, da se preprečijo lažne pesimistične napovedi.
• Klinični nevrološki pregled je bistvenega pomena za prognozo. Da bi se izognili napačnim pesimističnim napovedi, bi se morali kliniki izogniti morebitnemu zmede rezultatov testov, ki jih lahko zmedejo s pomirjevanjem in drugimi zdravili.
• Dnevni klinični pregled se zagovarja, ko se bolniki zdravijo s TTM, vendar je treba končno prognostično oceno opraviti po ponovnem preučevanju.
• Kliniki se morajo zavedati tveganja za pristranskost samoinirane prerokbe, ki se pojavi, ko se pri odločitvah o zdravljenju uporabijo rezultati indeksnih testov, ki napovedujejo slabe rezultate, zlasti v zvezi s terapijami, ki vzdržujejo življenje.
• Namen testa indeksa nevroprognoze je oceniti resnost hipoksično-ishemičnih možganskih poškodb. Nevroprognoza je eden izmed več vidikov, ki jih je treba upoštevati pri razpravljanju o potencialu posameznika za okrevanje.
Napovedovanje več modelov
• Začnite prognostično oceno z natančnim kliničnim pregledom, izvedeno šele po večjih zmedenih dejavnikih (npr. Preostala sedacija, hipotermija) so bili izključeni (slika 4)
• Če ne zmedejo, bodo komatozni bolniki z ROSC ≥ M≤3 v 72 urah verjetno imeli slabe rezultate, če je prisoten dva ali več naslednjih napovedovalcev: ni refleksa roženice v ≥ 72 h, dvostranska odsotnost N20 SSEP ≥ 24 h, visoka stopnja EEG> 24 h, specifična nevronska enolaza (NSE)> 60 µg/L 48 ur in/ali 72 h, države mioklonus ≤ 72 h ali razpršena možganska CT, MRI in obsežna hipoksična poškodba. Večino teh znakov lahko zabeležimo pred 72 h ROSC; Vendar bodo njihovi rezultati ocenjeni le v času klinične prognostične ocene.
Klinični pregled
• Klinični pregled je dovzeten za motnje sedativ, opioidov ali mišičnih relaksanov. Možno zmede s preostalo sedacijo je treba vedno upoštevati in izključiti.
• Za bolnike, ki ostanejo v komi 72 urah ali pozneje po ROSC, lahko naslednji testi napovedujejo slabšo nevrološko prognozo.
• Pri bolnikih, ki ostanejo komatozni 72 ur ali pozneje po ROSC, lahko naslednji testi napovedujejo neželene nevrološke rezultate:
- Odsotnost dvostranskih standardnih refleksov zelic
- Kvantitativna učenca
- Izguba refleksa roženice na obeh straneh
- mioklonus v 96 urah, zlasti navaja mioklonus v 72 urah
Priporočamo tudi zapisovanje EEG v prisotnosti mioklonskih tikov, da bi odkrili kakršno koli povezano epileptiformno aktivnost ali prepoznali znake EEG, kot sta odziv na ozadje ali kontinuiteta, kar kaže na potencial za nevrološko okrevanje.
Nevrofiziologija
• EEG (elektroencefalogram) se izvaja pri bolnikih, ki po srčnem zastoju izgubijo zavest.
• Zelo maligni vzorci EEG vključujejo zatiranje ozadij z ali brez občasnih izpustov in zatiranje porušitve. Priporočamo, da te vzorce EEG uporabite kot pokazatelj slabe prognoze po koncu TTM in po sedaciji.
• Prisotnost določenih napadov na EEG v prvih 72 urah po ROSC je pokazatelj slabe prognoze.
• Pomanjkanje odziva na EEG je pokazatelj slabe prognoze po srčnem zastoju.
• Dvostranska somatosenzorična izguba kortikalnega potenciala N20 je pokazatelj slabe prognoze po srčnem zastoju.
• Rezultati EEG in somatosenzorične potenciale (SSEP) se pogosto upoštevajo v okviru kliničnega pregleda in drugih pregledov. Pri izvajanju SSEP je treba upoštevati nevromuskularna zdravila za blokiranje.
Biomarkerji
• Za napovedovanje rezultatov po srčnem zastoju uporabite vrsto meritev NSE v kombinaciji z drugimi metodami. Povišane vrednosti pri 24 do 48 urah ali 72 urah v kombinaciji z visokimi vrednostmi pri 48 do 72 urah kažejo na slabo prognozo.
Slikanje
• Uporabite študije slikanja možganov za napovedovanje slabih nevroloških rezultatov po srčnem zastoju v kombinaciji z drugimi napovedovalci v centrih z ustreznimi raziskovalnimi izkušnjami.
• Prisotnost posplošenega cerebralnega edema, ki se kaže z izrazito zmanjševanjem razmerja sive/bele snovi na možganskih CT ali široko omejevanje difuzije na možganski MRI, napoveduje slabo nevrološko prognozo po srčnem zastoju.
• Ugotovitve slikanja se pogosto upoštevajo v kombinaciji z drugimi metodami za napovedovanje nevrološke prognoze.
5. Ustavite življenje, ki vzdržuje življenje
• ločena razprava o oceni prognoze o umiku in nevrološkem okrevanju terapije, ki vzdržuje življenje (WLST); Odločitev za WLST bi morala upoštevati vidike, ki niso možganske poškodbe, kot so starost, komorbidnost, sistemska funkcija organov in izbira pacientov.
Dodelite ustrezen čas za komunikacijo, dolgotrajno prognozo po srčnem zastoju
Stopnja zdravljenja znotraj ekipe določa in • izvaja fizične in nerazgovorna funkcionalna ocena s sorodniki. Zgodnje odkrivanje rehabilitacijskih potreb po fizičnih okvarah pred odpustom in zagotavljanjem rehabilitacijskih storitev, kadar je to potrebno. (Slika 5).
• Organizirajte nadaljnje obiske za vse preživele srčne aretacije v 3 mesecih po odpustu, vključno z naslednjim:
- 1. Zaslon za kognitivne težave.
2. Zaslon za težave z razpoloženjem in utrujenost.
3. Zagotovite informacije in podporo preživelim in družinam.
6. darovanje organov
• Vse odločitve glede darovanja organov morajo biti v skladu z lokalnimi pravnimi in etičnimi zahtevami.
• Darovanje organov je treba upoštevati za tiste, ki izpolnjujejo ROSC in izpolnjujejo merila za nevrološko smrt (slika 6).
• Pri komatološko prezračenih bolnikih, ki ne izpolnjujejo meril za nevrološko smrt, je treba darovanje organov upoštevati v času krvnega zastoja, če se sprejme odločitev za začetek zdravljenja ob koncu življenja in prekinitev življenjske podpore.
Čas objave: julij-26-2024