Tradicionalno so pedagogi novince v medicini (pripravnike) učili fizičnega pregleda (FI), kljub izzivom pri zaposlovanju in stroških ter izzivom pri standardiziranih tehnikah.
Predlagamo model, ki uporablja standardizirane ekipe inštruktorjev pacientov (SPI) in študentov medicine četrtega letnika (MS4) za poučevanje športne vzgoje študentom predmedicine, pri čemer v celoti izkorišča prednosti sodelovalnega in vrstniško podprtega učenja.
Ankete med študenti predšolskega študija, študenti magistrskega študija in študenti specializacije SPI so pokazale pozitivno dojemanje programa, pri čemer so študenti magistrskega študija poročali o znatnih izboljšavah v svoji profesionalni identiteti kot pedagogi. Uspeh študentov predšolskega študija na spomladanskih izpitih kliničnih veščin je bil enak ali boljši od uspeha njihovih vrstnikov pred programom.
Ekipa SPI-MS4 lahko učinkovito pouči začetnike o mehaniki in kliničnih osnovah fizičnega pregleda začetnikov.
Novi študenti medicine (predštudenti medicine) se na začetku medicinske fakultete naučijo osnovnega fizičnega pregleda (TE). Izvajajo pouk športne vzgoje za učence pripravljalnih šol. Tradicionalno ima uporaba učiteljev tudi slabosti, in sicer: 1) so dragi; 3) težko jih je zaposliti; 4) težko jih je standardizirati; 5) lahko se pojavijo nianse; spregledane in očitne napake [1, 2] 6) Morda niso seznanjeni z učnimi metodami, ki temeljijo na dokazih [3] 7) Morda menijo, da so sposobnosti poučevanja športne vzgoje nezadostne [4];
Uspešni modeli vadbenega treninga so bili razviti z uporabo resničnih pacientov [5], starejših študentov medicine ali specializantov [6, 7] in laikov [8] kot inštruktorjev. Pomembno je omeniti, da imajo vsi ti modeli skupno to, da se uspešnost študentov pri pouku športne vzgoje ne zmanjša zaradi izključitve sodelovanja učitelja [5, 7]. Vendar pa laičnim pedagogom primanjkuje izkušenj v kliničnem kontekstu [9], kar je ključnega pomena za to, da lahko študenti uporabljajo atletske podatke za preizkušanje diagnostičnih hipotez. Da bi se spopadli s potrebo po standardizaciji in kliničnem kontekstu pri poučevanju športne vzgoje, je skupina učiteljev v svoj laični pouk dodala diagnostične vaje, ki temeljijo na hipotezah [10]. Na Medicinski fakulteti Univerze George Washington (GWU) to potrebo obravnavamo z modelom standardiziranih ekip pedagogov pacientov (SPI) in starejših študentov medicine (MS4). (Slika 1) SPI je povezan z MS4 za poučevanje športne vzgoje specializantov. SPI zagotavlja strokovno znanje o mehaniki pregleda MS4 v kliničnem kontekstu. Ta model uporablja sodelovalno učenje, ki je močno učno orodje [11]. Ker se SP uporablja na skoraj vseh ameriških medicinskih fakultetah in številnih mednarodnih šolah [12, 13], številne medicinske fakultete pa imajo programe za študente in fakulteto, ima ta model potencial za širšo uporabo. Namen tega članka je opisati ta edinstveni model ekipnega športnega treninga SPI-MS4 (slika 1).
Kratek opis modela sodelovalnega učenja MS4-SPI. MS4: Študent medicine četrtega letnika SPI: Standardizirani inštruktor za paciente;
Zahtevana fizikalna diagnoza (PDX) na GWU je eden od sestavnih delov tečaja kliničnih veščin v medicini pred pripravništvom. Druge komponente: 1) Klinična integracija (skupinske seje, ki temeljijo na načelu PBL); 2) Intervju; 3) Formativne vaje OSCE; 4) Klinično usposabljanje (uporaba kliničnih veščin s strani zdravnikov v praksi); 5) Coaching za strokovni razvoj; PDX deluje v skupinah po 4-5 specializantov, ki delajo v isti ekipi SPI-MS4, in se srečujejo 6-krat letno po 3 ure. Velikost razreda je približno 180 študentov, vsako leto pa je za učitelje tečajev PDX izbranih med 60 in 90 študentov MS4.
Učenci MS4 se usposabljajo za učitelje prek našega naprednega izbirnega predmeta TALKS (Teaching Knowledge and Skills), ki vključuje delavnice o načelih učenja odraslih, učnih veščinah in dajanju povratnih informacij [14]. Učenci s poukom opravijo intenziven longitudinalni program usposabljanja, ki ga je razvil pomočnik direktorja (JO) našega simulacijskega centra CLASS. Tečaji SP so strukturirani okoli smernic, ki jih razvijejo učitelji in vključujejo načela učenja odraslih, učne sloge ter vodenje in motivacijo skupin. Usposabljanje in standardizacija SPI potekata v več fazah, od poletja do konca šolskega leta. Pouk vključuje poučevanje, komunikacijo in vodenje pouka; kako se pouk ujema s preostalim delom tečaja; kako dajati povratne informacije; kako izvajati telesne vaje in jih poučevati študente. Za oceno usposobljenosti za program morajo učitelji s poukom opraviti preizkus znanja, ki ga vodi član fakultete SP.
MS4 in SPI sta se skupaj udeležila tudi dvourne timske delavnice, na kateri sta opisala svoje komplementarne vloge pri načrtovanju in izvajanju učnega načrta ter ocenjevanju študentov, ki vstopajo v pripravniško usposabljanje. Osnovna struktura delavnice je bila model GRPI (cilji, vloge, procesi in medosebni dejavniki) in Mezirowova teorija transformacijskega učenja (proces, predpostavke in vsebina) za poučevanje interdisciplinarnih učnih konceptov (dodatno) [15, 16]. Sodelovanje kot součiteljev je skladno s teorijami socialnega in izkustvenega učenja: učenje se ustvarja v socialnih izmenjavah med člani ekipe [17].
Učni načrt PDX je strukturiran okoli modela Core and Clusters (C+C) [18] za poučevanje športne vzgoje v kontekstu kliničnega sklepanja v 18 mesecih, pri čemer se učni načrt vsakega sklopa osredotoča na tipične predstavitve pri bolnikih. Študenti se bodo najprej učili prve komponente C+C, motoričnega izpita s 40 vprašanji, ki zajema glavne organske sisteme. Osnovni izpit je poenostavljen in praktičen fizični pregled, ki je manj kognitivno obremenjujoč kot tradicionalni splošni pregled. Osnovni izpiti so idealni za pripravo študentov na zgodnje klinične izkušnje in jih sprejemajo številne šole. Študenti nato preidejo na drugo komponento C+C, Diagnostični sklop, ki je skupina na hipotezah temelječih diagnostičnih in diagnostičnih testov, organiziranih okoli specifičnih splošnih kliničnih predstavitev, namenjenih razvoju veščin kliničnega sklepanja. Bolečina v prsih je primer takšne klinične manifestacije (tabela 1). Sklopi iz primarnega pregleda (npr. osnovna avskultacija srca) izluščijo ključne dejavnosti in dodajo dodatne, specializirane dejavnosti, ki pomagajo razlikovati diagnostične zmogljivosti (npr. poslušanje dodatnih srčnih zvokov v bočnem ležečem položaju). Poučevanje C+C traja 18 mesecev, učni načrt pa je neprekinjen, pri čemer se študenti najprej usposobijo za približno 40 preizkusov motoričnih sposobnosti jedra, nato pa se, ko so pripravljeni, razdelijo v skupine, pri čemer vsaka skupina pokaže klinično izvedbo, ki predstavlja modul organskega sistema, ki ga študent doživlja (npr. bolečine v prsih in težko dihanje med kardiorespiratorno blokado) (tabela 2).
V pripravah na tečaj PDX se preddoktorski študenti naučijo ustreznih diagnostičnih protokolov (slika 2) in fizičnega usposabljanja v priročniku PDX, učbeniku o fizični diagnostiki in pojasnjevalnih videoposnetkih. Skupni čas, ki ga študenti potrebujejo za pripravo na tečaj, je približno 60–90 minut. Vključuje branje paketa Cluster Packet (12 strani), branje poglavja Bates (~20 strani) in ogled videoposnetka (2–6 minut) [19]. Ekipa MS4-SPI vodi sestanke dosledno z uporabo formata, določenega v priročniku (tabela 1). Najprej opravijo ustni test (običajno 5–7 vprašanj) o znanju pred sejo (npr. kakšna je fiziologija in pomen S3? Katera diagnoza podpira njegovo prisotnost pri bolnikih s kratko sapo?). Nato pregledajo diagnostične protokole in razjasnijo dvome študentov, ki vstopajo v preddiplomsko usposabljanje. Preostanek tečaja so namenjene zaključnim vajam. Najprej študenti, ki se pripravljajo na prakso, vadijo fizične vaje drug na drugem in na SPI ter ekipi posredujejo povratne informacije. Na koncu jim je SPI predstavil študijo primera o »Majhnem formativnem OSCE«. Študenti so v parih prebrali zgodbo in sklepali o diskriminativnih dejavnostih, izvedenih na SPI. Nato so dodiplomski študenti na podlagi rezultatov fizikalne simulacije postavili hipoteze in predlagali najverjetnejšo diagnozo. Po tečaju je ekipa SPI-MS4 ocenila vsakega študenta, nato pa izvedla samooceno in opredelila področja za izboljšave za naslednje usposabljanje (tabela 1). Povratne informacije so ključni element tečaja. SPI in MS4 zagotavljata sproti formativne povratne informacije med vsako sejo: 1) ko študenti izvajajo vaje drug na drugem in na SPI; 2) med Mini-OSCE se SPI osredotoča na mehaniko, MS4 pa na klinično sklepanje; SPI in MS4 ob koncu vsakega semestra zagotavljata tudi formalne pisne sumativne povratne informacije. Te formalne povratne informacije se ob koncu vsakega semestra vnesejo v rubriko spletnega sistema za upravljanje medicinskega izobraževanja in vplivajo na končno oceno.
Študenti, ki se pripravljajo na prakso, so v anketi, ki jo je izvedel Oddelek za ocenjevanje in pedagoške raziskave Univerze George Washington, delili svoje misli o izkušnji. Sedemindevetdeset odstotkov dodiplomskih študentov se je močno strinjalo ali strinjalo, da je bil tečaj fizikalne diagnostike dragocen, in vključili opisne komentarje:
»Verjamem, da so tečaji fizikalne diagnostike najboljša medicinska izobrazba; na primer, ko poučujete z vidika študenta četrtega letnika in pacienta, so snovi relevantne in podkrepljene s tem, kar se dogaja v razredu.«
»SPI nudi odlične nasvete o praktičnih načinih izvajanja postopkov in odlične nasvete o niansah, ki lahko pacientom povzročijo nelagodje.«
»SPI in MS4 dobro sodelujeta in ponujata nov, izjemno dragocen pogled na poučevanje. MS4 ponuja vpogled v cilje poučevanja v klinični praksi.«
„Rad bi, da bi se pogosteje srečevali. To je moj najljubši del tečaja zdravniške prakse in imam občutek, da se prehitro konča.“
Med anketiranci je 100 % SPI (N=16 [100 %]) in MS4 (N=44 [77 %]) dejalo, da so bile njihove izkušnje kot inštruktorji PDX pozitivne; 91 % oziroma 93 % SPI in MS4 je dejalo, da imajo izkušnje kot inštruktorji PDX; pozitivne izkušnje s sodelovanjem.
Naša kvalitativna analiza vtisov MS4 o tem, kaj cenijo v svojih izkušnjah kot učitelji, je razkrila naslednje teme: 1) Izvajanje teorije učenja odraslih: motiviranje študentov in ustvarjanje varnega učnega okolja. 2) Priprava na poučevanje: načrtovanje ustrezne klinične uporabe, predvidevanje vprašanj pripravnikov in sodelovanje pri iskanju odgovorov; 3) Modeliranje profesionalnosti; 4) Preseganje pričakovanj: zgodnji prihod in pozen odhod; 5) Povratne informacije: dajanje prednosti pravočasnim, smiselnim, krepilnim in konstruktivnim povratnim informacijam; Zagotavljanje nasvetov pripravnikom o učnih navadah, o tem, kako najbolje opraviti tečaje fizičnega ocenjevanja, in kariernih nasvetih.
Študenti fundacije se ob koncu spomladanskega semestra udeležijo tridelnega zaključnega izpita OSCE. Za oceno učinkovitosti našega programa smo primerjali uspešnost študentov pripravnikov v fizikalni komponenti OSCE pred in po začetku programa leta 2010. Pred letom 2010 so zdravniki pedagogi MS4 poučevali PDX dodiplomske študente. Z izjemo prehodnega leta 2010 smo primerjali spomladanske kazalnike OSCE za športno vzgojo za obdobje 2007–2009 s kazalniki za obdobje 2011–2014. Število študentov, ki so sodelovali v OSCE, se je gibalo od 170 do 185 na leto: 532 študentov v skupini pred intervencijo in 714 študentov v skupini po intervenciji.
Rezultati OSCE iz spomladanskih izpitov 2007–2009 in 2011–2014 so sešteti in uteženi z letno velikostjo vzorca. Za primerjavo kumulativnega povprečja ocen posameznega leta prejšnjega obdobja s kumulativnim povprečjem ocen poznejšega obdobja z uporabo t-testa uporabite dva vzorca. GW IRB je to študijo izvzel in pridobil soglasje študentov za anonimno uporabo njihovih akademskih podatkov za študijo.
Povprečni rezultat fizičnega pregleda se je znatno povečal z 83,4 (SD = 7,3, n = 532) pred programom na 89,9 (SD = 8,6, n = 714) po programu (povprečna sprememba = 6,5; 95 % IZ: 5,6 do 7,4; p < 0,0001) (tabela 3). Ker pa prehod iz učiteljskega na nepedagoško osebje sovpada s spremembami v učnem načrtu, razlik v rezultatih OSCE ni mogoče jasno pojasniti z inovacijami.
Model timskega poučevanja SPI-MS4 je inovativen pristop k poučevanju osnovnega znanja športne vzgoje študentov medicine, ki jih pripravi na zgodnjo klinično izkušnjo. To ponuja učinkovito alternativo, saj odpravlja ovire, povezane z udeležbo učiteljev. Prav tako zagotavlja dodano vrednost učiteljski ekipi in njihovim študentom pred prakso: vsi imajo koristi od skupnega učenja. Prednosti vključujejo spoznavanje študentov pred prakso z različnimi perspektivami in vzorniki za sodelovanje [23]. Alternativne perspektive, ki so neločljivo povezane s sodelovalnim učenjem, ustvarjajo konstruktivistično okolje [10], v katerem ti študenti pridobivajo znanje iz dveh virov: 1) kinestetičnega – gradnja natančnih tehnik telesne vadbe, 2) sintetičnega – gradnja diagnostičnega sklepanja. Tudi študenti MS4 imajo koristi od sodelovalnega učenja, ki jih pripravlja na prihodnje interdisciplinarno delo s sorodnimi zdravstvenimi strokovnjaki.
Naš model vključuje tudi prednosti vzajemnega učenja [24]. Študenti pred prakso imajo koristi od kognitivne usklajenosti, varnega učnega okolja, socializacije MS4 in zgledovanja vlog ter »dvojnega učenja« – iz lastnega začetnega učenja in učenja drugih. Svoj profesionalni razvoj dokazujejo tudi s poučevanjem mlajših vrstnikov in izkoriščajo priložnosti, ki jih vodijo učitelji, za razvoj in izboljšanje svojih učiteljskih in izpitnih veščin. Poleg tega jih učiteljske izkušnje pripravljajo, da postanejo učinkoviti pedagogi, saj jih usposabljajo za uporabo učnih metod, ki temeljijo na dokazih.
Med izvajanjem tega modela so se naučili nekaj lekcij. Prvič, pomembno je prepoznati kompleksnost interdisciplinarnega odnosa med MS4 in SPI, saj nekaterim parom manjka jasno razumevanje, kako najbolje sodelovati. Jasne vloge, podrobni priročniki in skupinske delavnice učinkovito rešujejo ta vprašanja. Drugič, za optimizacijo timskih funkcij je treba zagotoviti podrobno usposabljanje. Medtem ko morata biti obe skupini inštruktorjev usposobljeni za poučevanje, mora biti SPI usposobljen tudi za izvajanje izpitnih veščin, ki jih MS4 že obvlada. Tretjič, potrebno je skrbno načrtovanje, da se prilagodi natrpanemu urniku MS4 in zagotovi prisotnost celotne ekipe na vsaki fizični oceni. Četrtič, pričakuje se, da se bodo novi programi soočili z določenim odporom fakultete in vodstva, pri čemer obstajajo močni argumenti v prid stroškovne učinkovitosti;
Če povzamemo, model poučevanja fizikalne diagnostike SPI-MS4 predstavlja edinstveno in praktično učno inovacijo, s katero se lahko študenti medicine uspešno učijo fizikalnih veščin od skrbno usposobljenih nezdravnikov. Ker skoraj vse medicinske fakultete v Združenih državah Amerike in številne tuje medicinske fakultete uporabljajo SP in ker imajo številne medicinske fakultete programe za študente in profesorje, ima ta model potencial za širšo uporabo.
Nabor podatkov za to študijo je na voljo pri dr. Benjaminu Blattu, dr. med., direktorju študijskega centra GWU. Vsi naši podatki so predstavljeni v študiji.
Noel GL, Herbers JE ml., Caplow MP, Cooper GS, Pangaro LN, Harvey J. Kako internisti ocenjujejo klinične spretnosti specializantov? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Janjigian MP, Charap M in Kalet A. Razvoj programa fizičnega pregleda, ki ga vodi zdravnik, v bolnišnici J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12. julij
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Poučevanje fizičnega pregleda in psihomotoričnih veščin v kliničnih okoljih MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Hussle JL, Anderson DS, Shelip HM. Analizirajte stroške in koristi uporabe standardiziranih pripomočkov za paciente za usposabljanje za fizikalno diagnostiko. Akademija medicinskih znanosti. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, str. 567.
Anderson KK, Meyer TK Za poučevanje veščin fizičnega pregleda uporabite vzgojitelje pacientov. Medical teaching. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Eskowitz ES Uporaba dodiplomskih študentov kot asistentov pri poučevanju kliničnih veščin. Akademija medicinskih znanosti. 1990;65:733–4.
Hester SA, Wilson JF, Brigham NL, Forson SE, Blue AW. Primerjava študentov medicine četrtega letnika in fakultete, ki poučuje veščine fizičnega pregleda študente medicine prvega letnika. Akademija medicinskih znanosti. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Standardizirani pacienti so usposobljeni za poučevanje svojih vrstnikov, kar študentom medicine prvega letnika zagotavlja kakovostno in stroškovno učinkovito usposabljanje za veščine fizičnega pregleda. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Poučevanje osnovnih veščin fizičnega pregleda: rezultati primerjave laičnih učiteljskih asistentov in zdravnikov inštruktorjev. Akademija medicinskih znanosti. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordage J. Postopki usposabljanja in ocenjevanja, ki temeljijo na hipotezah, za fizični pregled študentov medicine: začetna ocena veljavnosti. Medicinska vzgoja. 2009;43:729–40.
Buchan L., Clark Florida. Kooperativno učenje. Veliko veselja, nekaj presenečenj in nekaj pikrih trenutkov. Poučevanje na univerzi. 1998;6(4):154–7.
May W., Park JH, Lee JP Desetletni pregled literature o uporabi standardiziranih pacientov pri poučevanju. Medicinsko poučevanje. 2009;31:487–92.
Soriano RP, Blatt B, Coplit L, Cichoski E, Kosovic L, Newman L in sod. Poučevanje študentov medicine za poučevanje: nacionalna raziskava programov za študente medicine v Združenih državah Amerike. Akademija medicinskih znanosti. 2010;85(11):1725–31.
Blatt B, Greenberg L. Večstopenjsko vrednotenje programov usposabljanja študentov medicine. Visokošolsko medicinsko izobraževanje. 2007;12:7-18.
Raue S., Tan S., Weiland S., Venzlik K. Model GRPI: pristop k razvoju ekipe. System Excellence Group, Berlin, Nemčija. 2013, različica 2.
Clark P. Kakšna je teorija medpoklicnega izobraževanja? Nekaj predlogov za razvoj teoretičnega okvira za poučevanje timskega dela. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Osnovni fizični pregledi za študente medicine: Rezultati nacionalne ankete. Akademija medicinskih znanosti. 2014;89:436–42.
Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi in Richard M. Hoffman. Batesov vodnik po fizičnem pregledu in jemanju anamneze. Uredil Rainier P. Soriano. Trinajsta izdaja. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Vrednotenje učinkovitosti dodiplomskih programov kliničnega izobraževanja. Spletno medicinsko izobraževanje. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J. in Greenberg, L. (2016). Interdisciplinarna delavnica za izboljšanje sodelovanja med študenti medicine in standardiziranimi trenerji pacientov pri poučevanju začetnikov v fizikalni diagnostiki. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Yoon Michel H, Blatt Benjamin S, Greenberg Larry W. Profesionalni razvoj študentov medicine kot učiteljev se razkriva skozi refleksije o poučevanju v predmetu Študenti kot učitelji. Poučevanje medicine. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Crowe J, Smith L. Uporaba sodelovalnega učenja kot sredstva za spodbujanje medpoklicnega sodelovanja v zdravstvu in socialnem varstvu. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Keith O, Durning S. Vzajemno učenje v medicinski izobrazbi: dvanajst razlogov za prehod od teorije k praksi. Medicinsko poučevanje. 2009;29:591–9.
Čas objave: 11. maj 2024